《关于调整基本医疗保险个人账户历年结余资金使用办法的通知》的政策解读

一、历年个账有哪些使用范围？

　　答：有以下四大类用途：

　　（一）应由个人支付的医保目录内医疗费

　　参保人员在医保定点医疗机构就医，以及凭定点医疗机构医保外配处方在我市定点零售药店购药发生的医疗费中,应由个人自付、自负、承担的医保目录内费用。

　　（二）自费医疗费

　　参保人员因疾病诊治需要在定点医疗机构就医发生的自费医疗费，可由历年个账支付，具体包括医保目录外的药品、医疗服务项目、医用材料、医保目录内超限定支付范围或支付限额的自费医疗费、家庭健康巡诊服务费、健康管理咨询服务费、家庭医生签约服务费中应由本人负担的费用、镶牙、中药膏方和健康体检费用。

　　（三）预防性免疫疫苗费用

　　在本市定点医疗机构发生的除国家扩大免疫规划外的预防性免疫疫苗费用。

　　（四）直接购买部分药品器械费用

　　在本市定点零售药店直接使用历年个账购买必要的血压计、血糖仪等38种常用药品和“械字号”器械。

二、历年个账家庭共济网和共济健康账户如何建立？

　　答：历年个账有结余的职工医保参保人员可作为发起人，申请建立共济网，将发起人本人及其他家庭成员纳入共济网。家庭成员指发起人的配偶、子女和父母，且上述人员均为本市职工医保或城乡居民医保参保人员。共济网的组建可以通过宁波医保通APP或人力社保自助服务设备办理，也可由发起人持本人及其家庭成员社保卡，到发起人参保所在地医保（社保）经办机构服务窗口办理。

　　共济网内成员可申请建立本人的共济健康账户，将本人历年个账资金的部分或全部划入共济健康账户，也可预设为每年固定金额自动划入共济健康账户。

三、历年个账如何实现家庭成员共济使用？

　　参保人员就医结算时，共济健康账户资金可按规定由共济网内成员共同使用。使用时，先用本人历年个账资金，后用本人共济健康账户资金，不足使用或本人无医保历年个账的，使用其他成员的共济健康账户资金。

　　共济健康账户的具体使用范围和管理参照上述1-4项范围使用。

四、历年个账如何用于购买商业健康保险？

　　答：参保人员可使用历年个账自愿为本人或其家庭成员购买商业健康保险产品，购买后历年个账应保留4000元以上余额，每年购买限额根据健康保险产品另行确定。参保人员历年个账不足全额支付商业健康保险产品的，差额部分可按相同价格自行出资。

五、参保人员在使用历年个账中有哪些法律责任？

　　参保人员应按规定持本人社会保障卡在定点医疗机构、定点零售药店或商业保险公司使用历年个账或共济健康账户，进行就医购药和相关费用结算，相关机构应认真核对社会保障卡信息，做到“人卡相符”，确保医保基金合理使用。

　　家庭成员关系采用个人填报登记确认制，由发起人对关系的真实性负责，如有弄虚作假行为造成医保基金流失的，按《中华人民共和国社会保险法》等相关法律、法规规定处理。共济网成员使用共济健康账户的相关法律责任，由使用者按规定承担。

六、历年个账调整使用办法从什么时候实施？

　　答：从2017年1月1日起实施。其中，历年个账购买商业健康保险的具体办法及实施时间另行明确。

　　解读单位：宁波市人力资源和社会保障局（医疗保险处）